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認識水痘

蔡悅琪醫師，2007/8/30

￭「這是甚麼病？」
         水痘是水痘犂疹病毒初次感染所造成，是兒童期常見的疾病，病患會出現發燒以及具有癢感的水泡樣皮疹。之後，水痘犂疹病毒會留在人體的背神經節，病毒細胞進入不活動期（latency）。

• 水痘的臨床表徵：

1. 潛伏期：10～21天（大約14～16天）。
2. 臨床症狀：患者開始在皮膚上出現紅色的疹子，接著逐漸形成水珠樣的水泡，再變成膿胞，之後結痂乾掉。
3. 由於這些皮疹是陸續長出，而不是一起冒出來，所以在同一時間的皮膚上，往往可以看到這四種不同變化的皮疹。
4. 皮疹通常從臉、頭皮開始，接著往頸部、軀幹蔓延，最後才在四肢出現。
5. 這些皮疹往往伴有癢感，但不會疼痛。
6. 皮疹通常在發疹後的3～5天達到最高峰，在7～10天全部結痂乾掉，水泡數平均在200～300之間，嚴重者可達500個或以上。
7. 有些患者會合併有發燒、倦怠、肌肉酸痛等全身性症狀。

￭「得病了會怎樣？」

水痘是一種自限性的疾病(自己會好)，但是仍然可能發生各種的併發症，包括：

1. 皮膚、軟組織的細菌性感染
2. 中樞神經功能異常（如痙攣、腦炎等）
3. 肺炎
4. 不小心抓破，可能殘留疤痕

￭「何時該看醫生？」

(一)容易發生併發症的人，發生水痘一定要看醫生，如：

1. 免疫缺損患者（如愛滋病者）
2. 接受免疫抑制劑的人（如白血病患者、使用類固醇者等）
3. 青少年及成人等。(成人發生合併症的情形是孩童的25倍。)
4. 新生兒
5. 懷孕期罹患水痘

(二)已經發生併發症者，如：

1. 高燒不退
2. 皮膚或軟組織發生繼發性的細菌性感染
3. 中樞神經功能異常
4. 肺炎

￭「怎樣治療與預防？」
（一） 治療：

1. 症狀治療：原則上還是以症狀治療為主。
   1. 減輕水痘的癢感：
      1. 局部塗抹諸如calamine lotion
      2. 給予口服抗組織類的藥物
   2. 退燒：避免aspirin
2. 抗病毒藥物的治療：vidarabine、Acyclovir / valaciclovir及famciclovir等。Vidarabine是最早使用的藥物，但是已為後二者所取代。
   1. Acyclovir在水痘的治療建議：
      1. 高危險群的病患(包括白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤、器官或骨髓移植者、長期使用類固醇者、先天性免疫缺損者以及高危險群新生兒)一旦發出皮疹，應給予靜脈注射，劑量為10 mg/kg/dose，每8小時一次，連續給予7天，或48小時不再出現新的皮疹。
      2. 免疫正常的孩童，一旦出現水痘性腦炎、肺炎或進行性肝炎時，也應給予靜脈注射Acyclovir，劑量同上。
      3. 免疫正常的孩童，若只是出現皮疹，通常可以不用給予ACV
   2. Famciclovir在水痘的治療建議：
      1. Famciclovir的作用機轉較與Acyclovir相似，但是口服的生物有效性 （bioavailability） 較Acyclovir佳，且半衰期較Acyclovir長，所以在水痘的治療上，前景看好，不過，目前尚未通過在兒科患者的使用。

（二）日常注意事項：

• 避免搔抓引起皮膚的繼發性細菌感染

1. 保持患者手部的清潔
2. 修剪患者的指甲
3. 經常沐浴及更換衣服等

（三）預防：

(1)傳染性患者的隔離：

1. 水痘患者住院期間應予嚴密隔離（strict isolation）至少5天。
2. 沒有水痘抗體的接觸者（含醫護人員），在患者發疹後的9～21天期間亦應隔離。
3. 罹患水痘的產婦所生下的嬰兒應隔離21～28天。

• 由於水痘的傳染期，自發疹前1、2天迄水泡結痂乾掉為止，所以患者一旦發疹即應隔離，且至少需5天或結痂乾掉為止。由於患者在發疹前1、2天即具傳染力，所以單純的隔離並不能完全避免水痘的散播。
• 先天性水痘症候群（congenital varicella syndrome）的患兒則不需隔離。

(2)被動免疫（免疫球蛋白）：

1. 以被動免疫來預防水痘主要是指易發生重症水痘的高危險群患者，在接觸水痘患者後的4天內，給予肌肉注射水痘－帶狀疹免疫球蛋白（varicella-zoster imunoglobulin, VZIG），以避免或減輕水痘的症狀。
2. 其有效性（沒有發生臨床症狀）在50％左右，不過出現症狀時，重症水痘的發生不到15％。目前免疫球蛋白只建議在一些高危險群的患者使用，這些患者在親密接觸到水痘患者後，最好在4天內 （最好在48小時內） 給予一劑VZIG （125 U/10 kg）包括：
   1. 沒有水痘病史的免疫缺損患者及孕婦
   2. 產婦在產前5天迄產後2天間出現水痘皮疹所生的嬰兒
   3. 懷孕週數28週以下或出生體重1,000公克以下的早產兒
   4. 母親沒有水痘病史的住院早產兒。

不過，台灣地區目前並沒有VZIG，可以考慮使用靜注型免疫球蛋白 （intravenous immunoglobulin, IVIG）來取代。

(3)口服抗病毒藥物的給予？

         從水痘的致病機轉中，我們知道，在發疹的前5天開始，患兒會出現病毒量較大的病毒血症（viremia）；而從Acyclovir的藥理機轉中，我們得知Acyclovir的作用需先經水痘犂疹病毒胸腺嘧碇激的活化。據此，我們可以作以下的推論：

• 感染VZV後，在潛伏期的最後幾天給予ACV應可以預防或減輕水痘的發生。日本人Asano等人及我國的研究都分別證實這樣的效果。做法是：
• 未得過水痘的孩童在家人出現水痘後的第7～9天之間給予口服Acyclovir（10～20 mg/kg/dose qid）5～7天，則不到20％的孩童出現輕微的水痘症狀，然而卻有80％以上的孩童出現抗體，且抗體持續4年以上。
• 此種方式的預防似乎是可行的。不過，這些研究都是在免疫正常的孩童進行，所以在免疫缺損的患兒，是否可行，則有待進一步研究。

(4)主動免疫（水痘疫苗）：

• 1970年代初期，日本人Takahashi等人即從事水痘疫苗的研究，他們首先自一個姓Oka的水痘患兒身上分離出水痘－帶狀疹病毒，此病毒再經三種細胞株（cell lines）的子代傳遞，形成了適合疫苗使用的減毒病毒株，稱為Oka病毒株，是為今日水痘疫苗的原始病毒株。
• 目前國內使用的疫苗，分別來自史克美占廠（Smith Kline Beecham）與默沙東廠（Merck）
• 兩種疫苗都是活性減毒的疫苗，都是來自Oka病毒株，每一劑都含有103以上plague forming unit（PFU）的活性病毒，製成的疫苗。
• 水痘疫苗自1987年在日本、韓國上市以來，已經使用過數百萬劑。一些研究的結果，可以歸納如下：

1. 抗體轉陽率（seroconversion rate）：
   1. 在正常免疫的孩童接種一劑的水痘疫苗，抗體轉陽率在90％以上
   2. 在白血病患兒及青春期以上免疫正常的人則在80～90％之間，且二者的抗體效價（GMT）較低，所以後二者一般建議應給予兩劑疫苗。
2. 預防有效性（efficacy）：
   1. 在免疫正常的孩童，有效性約94~88％
   2. 在白血病患兒的有效性約在80～90％
   3. 在成人則只有70％的有效性。
   • 不過，這些接種疫苗後出現水痘的患者，其症狀遠較沒有接種者輕微許多。

• 水痘疫苗的禁忌及注意事項：

(A). 對neomycin有過敏性休克反應（anaphylactic reaction）病史者。 
(B). 有嚴重疾病者應延後接種，若只是腹瀉或上呼吸道感染則可以接種。 
(C). 使用類固醇者：如果只是接受吸入性劑型者，一般認為可以接種，而接受高劑量類固醇（prednisolone≧2mg/kg）持續2週以上者，則應停藥至少3個月（不少專家認為1個月就夠了）才能接種。而免疫正常的孩童接受低劑量類固醇（prednisolone＜2mg/kg或每天少於20mg）治療者如氣喘，可以接種水痘疫苗，不過有些專家認為 接種後，儘可能停藥2～3週。 
(D). 血液製品：接受輸血、血漿（plasma）、免疫球蛋白或是水痘－帶狀疹免疫球蛋白（VZIG）者，5個月內不得接種水痘疫苗。而接種水痘疫苗後，3週內不應給予VZIG。 
(E). 水楊酸（salicylates）的使用：雖然接種水痘疫苗者尚未有與水楊酸的使用發生不良反應的報告，但是由於水痘－aspirin－雷氏症候群（Reyes syndrome）的相關性，接種水痘疫苗後，4星期內應避免水楊酸的使用。 
(F). 雖然對胎兒的影響並不清楚，但是懷孕婦女不應接種水痘疫苗。若在接種後的1個月內，不小心懷孕，則應告知孕婦潛在的危險性。